مدارک پرداخت خسارت بیمه  تکمیل درمان

مدارک مورد نیاز جهت عمل جراحی و بستری

جبران   هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب،   گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care،   اعمال جراحی مهم مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (باستثنای دیسک   ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان.
اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان
اصل برگه ریز داروها ممهور به مهر داروخانه بیمارستان وریز لوازم مصرفی اتاق عمل
اصل قبوض رسید و رونوشت جواب هر گونه آزمایش، اسکن، سونوگرافی و …
ارائه برگه شرح عمل جراحی خلاصه پرونده
اصل ریز کلیه ما به التفاوت ها ممهور به مهر بیمارستان (بیمارستان دولتی)
 برگه شرح حال
 برگه ترخیص
 اصل گواهی بیهوشی ممهور به مهر پزشک بیهوشی
اصل گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
اصل گواهی جراح و کمک جراح ممهور به مهر پزشک جراح
گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی، تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه

در صورت جراحی سپتو پلاستی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی
در صورت جراحی کورتاژ ارائه سونو گرافی قبل از عمل
ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی
در   صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه، برگه تایید مبلغ از سوی سازمان  یا  پرینت حساب بانکی و یا برگه تایید اینترنتی و به همراه کپی برابر اصل   اسناد از سوی سازمان مورد نیاز می باشد.

مدارک مورد نیاز جهت بررسی خدمات پاراکلینیکی

جبران   هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی،   اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، جبران هزینه های مربوط به تست   ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری – PFT)، نوار عضله EMG ، نوار عصب   NCV ، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی،   بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم، جبران هزینه های  اعمال  مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه،  کرایوتراپی،  اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی، خدمات  آزمایشگاهی شامل آزمایش خون، آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی

اصل قبض یا فاکتور پرداخت وجه، که دارای تاریخ و مهر مرکز درمانی باشد

اصل برگه دستور پزشک دارای مهر پزشک از دفترچه بیمه یا سربرگ پزشک

کپی جواب مبنی بر انجام اقلام پاراکلینیکی و کپی دستور پزشک معالج مربوطه

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه دارو

فیش یا نسخه پرفراژ شده داروخانه با مهر داروخانه و ذکر اقلام دارویی

در صورت آزاد حساب شدن مبلغ دارو ارائه برگ سبز دفترچه تامین اجتماعی

در صورت استفاده کردن از بیمه پایه ارائه برگ آبی رنگ دفترچه تامین اجتماعی

نسخه دوم دفترچه (تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و..) مبنی بر تجویز دارو و میزان مصرف آن که توسط پزشک معالج 

محاسبه و درج قیمت هریک از داروها با مبلغ پرداختی کل به تایید داروخانه با مهر وامضا 

نسخ آزاد با ارائه برگ اول دفترچه بیمه گر پایه و رعایت موارد فوق

سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماری های خاص

اصل نسخه پزشک (دارو) ممهور به مهر پزشک معالج و مهر داروخانه با ذکر مبلغ 

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه‌های ویزیت

اصل گواهی پزشک یا قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) مبنی بر انجام ویزیت که دارای نام بیمار، تاریخ، مبلغ و مهر پزشک 

در صورت ارائه ویزیت روی برگه ای از دفترچه بیمه پایه، می بایست پشت و روی آن صفحه ممهور به مهر پزشک گردد

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه دندانپزشکی

 قبض پرداخت هزینه دندانپزشکی ممهور به مهر پزشک و تاریخ معالجه

عکس قبل و بعد از اتمام و یا حین انجام کار

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه عینک

برگه اپتومتری ( تعیین شماره چشم ) ممهور به مهر چشم پزشک یا اپتومتریست

اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی) ممهور به مهر مرکز خرید عینک و قید تاریخ

جراحی‌های مجاز سرپایی

اصل صورتحساب و قبض مهر شده مراکز جراحی

جهت شکستگی ها عکس گرافی (OPG) و شرح حادثه توسط پزشک

بیماری‌های خاص

اصل قبوض داروهای مربوط به بیماری و تصویر نسخه پزشک ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج

مستندات ابتلا به بیماری (جواب پاتالوژی، MRI ، …) 

هزینه‌های فیزیوتراپی

اصل قبض رسید مراکز فیزیوتراپی با درج کل هزینه و تاریخ‌های مراجعه به تفکیک

دستور پزشک مبنی بر تعداد جلسات با مهر و امضا پزشک